真正的元兇?我們的不知不覺(jué) ——從高雄氣爆事件談預警、前曕導向的二階治理
來(lái)源:《管道保護》雜志 作者:歐陽(yáng)瑜 時(shí)間:2018-7-5 閱讀:
歐陽(yáng)瑜
臺灣大學(xué)國發(fā)所博士后研究人員
高雄氣爆事件發(fā)生后,大眾主要關(guān)切集中在責任歸屬、賠償、防災、賑災等議題上,似乎以為只要找出罪魁禍首與金錢(qián),就能補償傷亡者家庭所遭遇的重創(chuàng )。事實(shí)上,這些關(guān)切點(diǎn)基本上多屬于既有治理系統內的一階(first-order) 觀(guān)察,未必能重拾高雄居民與全民信任。
筆者認為,我們應該由高雄氣爆事件慘痛經(jīng)驗汲取教訓,以務(wù)實(shí)態(tài)度開(kāi)始正視風(fēng)險治理的二階(secondorder)后設問(wèn)題—檢討超越既有系統背后“知的能力(knowledgeability)”與“管理的能力(manageability)”,轉型成以預警原則、前瞻(forward-looking)導向的永續治理模式,才能溯本清源,徹底調整現行的治理結構與其盲點(diǎn),在下一次重大風(fēng)險事件發(fā)生前,也才能有所準備,對人民生命財產(chǎn)安全提供保證,以告慰不幸罹難者在天之靈。
組織化的不負責任
此次高雄氣爆事件所面對的風(fēng)險,是典型的人為不確定性風(fēng)險,是一種后工業(yè)社會(huì )的非預期后果。有別于過(guò)去工業(yè)社會(huì )“第一現代性”下的風(fēng)險,例如:工廠(chǎng)排放黑煙,這種工業(yè)化副作用之風(fēng)險,是區域性、肉眼可見(jiàn)、且可以用保險沖抵的; 不確定風(fēng)險是在高度復雜的系統,與人機交互作用的復雜性中,使得安全措施被層層隱藏在系統的各種路徑中抵銷(xiāo)、抑制,使得失靈事故變成常態(tài)與系統性,既無(wú)從防范、也無(wú)可預期。就像本次事件中,埋在路底下錯綜復雜的丙烯管線(xiàn)順著(zhù)地下水道系統,跨越邊界四處流竄,作帶狀和網(wǎng)狀的爆發(fā), 讓災害波及到完全不相干的人身上,這正是“第二現代性”風(fēng)險的主要特征。
事件發(fā)生后,大眾才驚覺(jué)箱涵管線(xiàn)在施工、監工、驗收、查核、會(huì )勘、維護、資料登錄、以及丙烯輸送壓力異常時(shí)操作人員處理等各種方面都出現了層層失誤,印證了社會(huì )學(xué)者Ulrich-Beck所說(shuō)的“有組織的不負責任”。Beck歸納出這種新風(fēng)險與過(guò)去自然風(fēng)險的差異,包括:(1)難以感知的:是人類(lèi)知覺(jué)系統感覺(jué)不到的,風(fēng)險的嚴重程度讓人遠離了預警檢測和事后處理的能力;(2)跨區域或全球性的散播:甚至傳給下一代,且不分貧富差距;(3)使保險失靈:過(guò)去的受害者補償、風(fēng)險計算在當今難以操作;(4)災難事件結果多樣化,且無(wú)法排除;(5)風(fēng)險是內生的:今日的風(fēng)險是昨日的理性決策,伴隨著(zhù)人類(lèi)的決策與行為,是各種社會(huì )制度技術(shù)與應用科學(xué)等運行的共同結果;(6)風(fēng)險存在成為現代社會(huì )的基本特征,也是后工業(yè)社會(huì )的內在特質(zhì)。
正視風(fēng)險的脈絡(luò )知識
事實(shí)上,風(fēng)險治理其實(shí)是一種注意力管理,當政策制定者與企業(yè)決策者被注意力經(jīng)濟占據時(shí),留給風(fēng)險的注意力就相對稀少了。傳統的風(fēng)險管理是一種“科學(xué)基礎”的觀(guān)點(diǎn),將風(fēng)險視為是一種外在客觀(guān)對象(Object),對于單一來(lái)源的風(fēng)險類(lèi)型可以過(guò)機率的概念,計算風(fēng)險出現的頻率與嚴重性。但是面對第二現代性的風(fēng)險,決策者與企業(yè)領(lǐng)袖卻要將注意力焦點(diǎn),從能夠數量化已知的客觀(guān)風(fēng)險,轉向“風(fēng)險的脈絡(luò )”(risk in context)。更前瞻性地去探索人們的無(wú)知(known unknown)與未知(unknown-unknown),去創(chuàng )造并擴大對鑲嵌在脈絡(luò )中的風(fēng)險知識。
由于第二現代性的風(fēng)險往往有多重風(fēng)險來(lái)源, 造成區域性或全球性的后果(例如:溫室效應或像這次高雄市區有毒化學(xué)物質(zhì)在地下流竄)。這種人為的風(fēng)險是在一個(gè)設計巧妙的控制社會(huì )中衍生,是現代化的產(chǎn)物,有全球化與結構化的現象。在網(wǎng)路社會(huì )中,風(fēng)險的擴散更以加速度方式,不再局限于產(chǎn)生風(fēng)險的地方,會(huì )讓原本毫不相干的人深受痛苦,造成地方性后果。因此,不斷擴大到跨學(xué)科科技整合的分析,有越來(lái)越高的重要性。
羚羊和鹿在遭遇危險時(shí),往往臀部會(huì )豎起白毛外翻,高高跳躍,警示同伴附近有危難臨近;有許多動(dòng)物在危險來(lái)臨時(shí),也有敏銳的感知能力,發(fā)出特別的聲音大叫,警示同伴,例如這次氣爆前有許多鼠竄與狗吠,這便是一種動(dòng)物本能的預警能力。然而,活在高度精妙設計的工業(yè)化社會(huì )中的人們, 卻因為習慣性地盲從地各種組織專(zhuān)家與公共機構所提供科學(xué)性陳述和知識,以為風(fēng)險已經(jīng)完美地被控制了,使得應有的風(fēng)險感知的本能失靈,許多在第一時(shí)間寶貴的內隱之知(tacitknowledge)帶來(lái)的重要線(xiàn)索,被專(zhuān)這次高雄氣爆的不確定風(fēng)險事件中,一連串“不知不覺(jué)”的累積促使事件一發(fā)不可收拾。這些“不知不覺(jué)”包括:(1)誤解或誤判(事情一發(fā)生時(shí)大家錯把丙烯當成瓦斯;市府防災部門(mén)誤判形勢,不但未管制人員,強制關(guān)閉閥門(mén),還要民眾安心回家睡覺(jué);華運誤判氣體壓力監控儀器,明知流量異常仍繼續送料);(2)對風(fēng)險知識有選擇性的接受或傳遞(市政府的地下管線(xiàn)圖資料記載錯誤; 涵管中偷渡石化管線(xiàn),管線(xiàn)單位未盡通報之責); (3)無(wú)能去知(消防隊沒(méi)有足夠的設備與訓練判讀氣體;市府缺乏對危險氣體辨識研判、以及安全標準作業(yè)的專(zhuān)業(yè)能力;居民完全不知自己住家旁的馬路埋有石化管線(xiàn);大型石化工安法令散落各部會(huì )、無(wú)法協(xié)調);(4)無(wú)意欲去知(承包商瑞成公司未依圖樣施工、市政府草率驗收、監造;榮化明知丙烯流量異常,仍要求繼續輸送丙烯);(5)真正的無(wú)知(消防法中列管的可燃高壓氣體中竟獨漏丙烯); (6)知識的不確定性本質(zhì)(長(cháng)期曝露于丙烯外泄環(huán)境對市民健康的影響;丙烯外泄是否造成其他的污染與其他非預期后果)。
這一連串牽涉到各利害關(guān)系人的“不知不覺(jué)”,印證了Beck所說(shuō)的:“無(wú)知與未知正是風(fēng)險社會(huì )的中介媒介。當人們以為社會(huì )越現代化,有越多的知識與防止措施,就使人們越樂(lè )觀(guān)地倚賴(lài)現代科技與系統,造成本能的風(fēng)險感知失靈,帶來(lái)越多的不知不覺(jué),制造更多的非預期后果!边@次高雄氣爆早在下午六點(diǎn)多就有民眾感知、八點(diǎn)多就有人通報市政府,但是這些預警的在地內隱知識,完全無(wú)法協(xié)助整個(gè)風(fēng)險管理系統作緊急應變處理與預防管控,釀成十年來(lái)最嚴重的災難,令人扼腕。
以整合性知識創(chuàng )造 邁向二階治理轉型
正因為失去風(fēng)險感知的不知不覺(jué)是造成大風(fēng)險最大的動(dòng)能,未來(lái)我們必須將預警原則導入政府與企業(yè)組織的治理模式。過(guò)去科層結構化的治理觀(guān)念,使大家只注意到行動(dòng)者與任務(wù),忽略掉系統與系統之間彼此的糾纏(entangle)與相互連結性(interconnectedness),與在地的脈絡(luò )知識,更是治理的關(guān)鍵議題。
因此, 提升政府組織與企業(yè)組織的“ 知的能力(knowledgeability)”與“管理的能力(manageability)”,是面對人為不確定性的風(fēng)險治理,所需要面對的二階(secondorder)治理問(wèn)題。由于風(fēng)險不再只是單一來(lái)源,肇事者與參與者人數越多,范圍越廣,像此次高雄氣爆事件所涉及的時(shí)幅長(cháng)達多年,歷任不同政黨的行政首長(cháng)與不同機關(guān)的工程技術(shù)人員(中油、福聚、華運、榮化、捷運工程等)均參與其中。每一個(gè)單位都可以宣稱(chēng)自己是在制造過(guò)程中次要參與者。面對這樣一個(gè)高度復雜的議題,每個(gè)人都只有擁有片斷、殘缺的風(fēng)險知識,沒(méi)有一個(gè)單一領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者能夠對于高度復雜的人為不確定風(fēng)險提出有效的解決方向時(shí),正是大家應當攜手合作,邁向二階治理系統的轉型與創(chuàng )新的時(shí)刻。承認每一個(gè)個(gè)人的有限理性,因此需要通過(guò)建立風(fēng)險知識創(chuàng )造與管理的機制,共同來(lái)提升社會(huì )系統的調適能力,與組織知的能力和學(xué)習能力。
強化治理能力未必得遵循由上而下的模式,反而是要能夠尊重在地和非正式自然資源主導權者, 鼓勵參與的政策。例如,日本在面對福島核災后關(guān)閉核電廠(chǎng)。全國能源轉型朝向再生能源發(fā)展,政府就是著(zhù)眼于二階治理,結合并善用社區的力量,鼓勵通過(guò)社區的力量,來(lái)發(fā)展適合在地脈絡(luò )的再生能源。通過(guò)地方對土地、水等自然資源的自主權、社區的參與討論和決策,鼓勵各個(gè)地區,共同以民主社區的方式由下而上地參與在再生能源的使用上, 再以政策配套(再生能源回饋費、電力自由化、拆解組合服務(wù)包)來(lái)逐步擴大全方位再生能源的目標。面對全球氣候變遷的不確定風(fēng)險,發(fā)展這種二階的國家治理能力,正是當今各國所熱切關(guān)注的重要議題。如此才能增強資源治理制度與機制,在這樣的脈絡(luò )下,自然資源的管理共享,便是一種全體利害關(guān)系人的集體行動(dòng)以及合作,共同致力于永續成長(cháng)的目標。
在這次系統失靈的血淋淋教訓后,臺灣的市民社會(huì )應該自己站起來(lái),恢復警覺(jué)性與風(fēng)險感知能力。我們需要以學(xué)習型社區、學(xué)習型組織、學(xué)習型政府的概念,來(lái)增加各階層政府網(wǎng)路治理的能力與聯(lián)系力。我們需要有更多整合性跨領(lǐng)域、跨層級的動(dòng)態(tài)知識生產(chǎn),以實(shí)踐社群(community of practice)的力量,不分專(zhuān)家、素人,更多的社區參與,共同建構出將社會(huì )系統或組織內部與外部,高度復雜與相互連結的各種人為不確定性、和非預期后果,來(lái)預防下一次不知不覺(jué)的災難。我們也需要提供誘因鼓勵建制開(kāi)放式多元理解討論的機制,讓多重利害關(guān)系人貢獻出來(lái)自不同知識論與方法論途徑,擴大整個(gè)知識社會(huì )風(fēng)險感知的基礎。像這次氣爆災變后, 許多人呼吁資訊公開(kāi)、設置跨部會(huì )的共同管線(xiàn)地理資訊系統、跨越網(wǎng)狀次系統地方、區域、中央相互配合的緊急應變體系、化學(xué)防災資訊整合平臺、人員訓練與不同政策與跨部會(huì )、跨政府層級間的協(xié)調與銜接,都是屬于二階治理的議題。
建立前瞻與預警的政治和治理文化
具有前瞻性的風(fēng)險治理至少應包括三個(gè)部分: 探索、規格化與常規化。透過(guò)風(fēng)險資訊與內隱風(fēng)險知識的搜集,就能在探索的過(guò)程中,定義出可能發(fā)生風(fēng)險的不同情境(scenarios),作為未來(lái)規格化的框架。無(wú)論是由下而上的建構、或是由上而下的專(zhuān)家判斷所反映出的情境框架,也都可以在下一個(gè)階段常規化風(fēng)險治理的愿景、目標與價(jià)值形成反饋,據此再做調整。因此兼具探索和常規化面相的相關(guān)政策的設計與執行,都可以在前瞻未來(lái)的過(guò)程中,一階問(wèn)題與二階問(wèn)題不斷學(xué)習、調適與協(xié)調。而未來(lái)的永續治理將有更多在地的參與、跨層級的網(wǎng)路管理,并邁向更多的分散式多元角色自主的參與。
Emblemsvå指出,不確定風(fēng)險本質(zhì)上是無(wú)法管理的,必須是在組織預期風(fēng)險的開(kāi)放性中自我管理。二階的風(fēng)險治理牽涉到資訊與知識管理,由于大眾對于客觀(guān)外顯的風(fēng)險知識,與他們主觀(guān)對風(fēng)險所鑲篏脈絡(luò )的內隱之知(看見(jiàn)、聽(tīng)見(jiàn)、聞到各種異?赡茱L(fēng)險跡象)的注意力是動(dòng)態(tài)性的,像是一個(gè)蹺蹺板,對客觀(guān)風(fēng)險注意的多,情境脈絡(luò )風(fēng)險就少,反之亦然,而非一成不變的。因此,對于石化產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險治理,必須要求相關(guān)業(yè)者公開(kāi)揭露資訊、建立通報制度、與監理機關(guān),并隨時(shí)且即時(shí)地更新利害相關(guān)人的風(fēng)險感知,才能達到培養風(fēng)險意識的預警效果。此外,不單是業(yè)者、中央與地方政府、救難防災專(zhuān)家與技術(shù)人員,乃至于可以提供在地脈絡(luò )每一個(gè)市民與社區的一份子,人人都要負擔起責任, 才可能建立一個(gè)落實(shí)前瞻與預警思維的政治與治理文化。
大家一起為守望自己的家園負責任
面對后工業(yè)化的風(fēng)險社會(huì ),大家很難再用一階的思維,倚賴(lài)單一政府官員與技術(shù)專(zhuān)家為糾結復雜的不確定風(fēng)險負全責。相反,是每個(gè)人都要從自己的家庭、鄰舍、社區、工作場(chǎng)所、城市、國家中, 成為守望者,一起來(lái)學(xué)習承擔人為不確定風(fēng)險的責任。危機就是轉機,我們更期待這次高雄氣爆的重大災難帶給臺灣社會(huì )一個(gè)深刻的反思,讓我們揚棄舊的各自為政、因循茍且過(guò)時(shí)的治理模式,轉型成一個(gè)大家通力合作,預警、前瞻性(forward-looking) 的新治理模式。臺灣值此一個(gè)都市更新、產(chǎn)業(yè)升級、與國際網(wǎng)路競合的大轉型時(shí)刻,期待經(jīng)歷傷痛的港都能做更前瞻、全盤(pán)的長(cháng)程重建規劃。置之死地而后生,那么通過(guò)這次氣爆所帶來(lái)的“創(chuàng )造性的破壞”,或許能夠使港都這個(gè)褐色工業(yè)城市,浴火重生蛻變成一個(gè)綠化、永續的智慧城市。◢
(轉自臺灣科技與社會(huì )研究學(xué)會(huì )電子報,2014年第20期)
《管道保護》2015年第1期(總第20期)
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